En dix ans, les dépenses liées aux affections longue durée ont bondi de 72%, atteignant 19,7 milliards d’euros en 2025. Pourtant, aucun gouvernement n’a osé réformer ce dispositif créé en 1945. Aujourd’hui, 15 millions de patients concentrent 67% des dépenses de santé remboursables.
Une augmentation de 72% sans réponse politique
Selon une étude de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) publiée le 7 octobre 2026, l’Assurance-maladie a dépensé 19,7 milliards d’euros en 2025 pour 15 millions de personnes en affection longue durée (ALD), soit une hausse de 8,2 milliards d’euros en dix ans. Cette progression représente 44% de l’augmentation totale des dépenses publiques de santé durant cette période. Pourtant, aucune réforme structurelle n’a été entreprise par les gouvernements successifs. La liste des 30 pathologies permettant une exonération de ticket modérateur est restée inchangée, et les mécanismes budgétaires n’ont apporté que des solutions temporaires, comme les remises des laboratoires pharmaceutiques (6,2 milliards d’euros en 2025), les déremboursements partiels de médicaments et les franchises médicales.
L’inertie face à une situation budgétaire explosive
L’immobilisme politique s’explique par un électoralisme exacerbé. Modifier le dispositif ALD, instauré en 1945 pour alléger le coût des maladies chroniques graves, est un risque politique majeur. Les 15 millions de bénéficiaires, représentant 22% des assurés, constituent un électorat influent. Avec une dépense moyenne de 1 300 euros par an, sept fois plus élevée que pour les autres assurés, l’enjeu est de taille. D’après Le Monde, la Drees indique que le vieillissement de la population, l’augmentation des maladies chroniques et le coût des traitements contribuent à cette hausse rapide des dépenses. En conséquence, les patients en ALD absorbent maintenant 67% des 189 milliards d’euros de dépenses de santé remboursables par l’Assurance-maladie obligatoire.
Les causes structurelles : vieillissement et maladies chroniques
Trois éléments principaux sont à l’origine de cette explosion des coûts : le vieillissement de la population, avec une majorité d’ALD chez les 70-79 ans, l’augmentation des maladies chroniques comme le diabète, le cancer, et les maladies cardiovasculaires, ainsi que la hausse des coûts des traitements due aux innovations thérapeutiques et aux médicaments coûteux. Les politiques de prévention des dix dernières années n’ont pas inversé cette tendance, malgré les campagnes sur le tabac, l’obésité et le dépistage précoce. Comme le rapporte Sud Ouest, le nombre de bénéficiaires continue de croître, et la prévention reste marginale dans le budget santé. En 2025, les administrations publiques ont financé 77,4% des dépenses de santé, mais la part dédiée à la prévention primaire demeure floue.
Faut-il réformer le système des ALD ?
Réaliser une réforme des ALD implique de choisir entre l’équité entre assurés et la viabilité budgétaire du système. Les patients en ALD, souvent âgés et vulnérables, ne peuvent absorber une augmentation du reste à charge, tandis que les assurés non-ALD financent un système où 22% des bénéficiaires captent 67% des remboursements. Cela soulève des questions sur l’équité intergénérationnelle et interclasse, les jeunes actifs subventionnant les retraités en ALD. Aucun gouvernement n’a encore osé aborder ce débat publiquement. La réforme des ALD, à l’image de celle des retraites, nécessite un courage politique certain. Les récents décrets réduisant la couverture de certains soins illustrent une approche par petits ajustements plutôt que par une réforme d’ensemble.
Plusieurs scénarios de réforme existent, mais tous sont politiquement sensibles. Une option serait de moduler le taux de remboursement selon la gravité de la pathologie ou le revenu du patient. Une autre possibilité serait de plafonner les dépenses remboursées au-delà d’un certain seuil ou de retirer certaines pathologies de la liste ALD si les avancées thérapeutiques le permettent. Enfin, renforcer la prévention pour diminuer l’incidence des maladies chroniques est une voie à explorer. Cependant, ces pistes remettent en cause le principe de solidarité nationale, fondement du système français. Si la tendance actuelle se poursuit, les dépenses d’ALD pourraient atteindre 30 milliards d’euros en 2035.
